بیمه های درمانی صورت‌های پایه و تکمیلی ارائه می‌شوند و شما می‌توانید با آن هزینه‌های درمان خود را کاهش دهید. بیمه‌های پایه بخش ناچیزی از این هزینه‌ها را جبران می‌کند. بخش دیگری از آن را خودتان تحت عنوان فرانشیز باید بپردازد. در این میان بخش قابل توجهی از هزینه‌های درمانی بیمار را می‌توان با بیمه مکمل درمان پوشش داد. در این پست می‌خواهیم در زمینه بیمه تکمیلی و پوشش‌های آن صحبت می‌کنیم.
تعریف بیمه تکمیلی
این بیمه را به عنوان جبران‌کننده هزینه‌های درمان افراد می‌شناسند. فرد در زمان بیماری می‌تواند با داشتن آن درصدهای زیادی از هزینه‌های درمانی‌اش را با بیمه تکمیلی جبران کند. برای استفاده از این بیمه‌نامه ابتدا باید از یک شرکت بیمه‌گر آن را تهیه کنید. سپس برای دریافت پوشش‌های مکمل درمان هر سال مبلغی را به عنوان حق بیمه به این شرکت‌ها بپردازید.
پوشش‌های درمانی بیمه تکمیلی چیست؟
شرکت‌های بیمه‌گر پوشش‌های زیر را در قالب طرح‌های بیمه تکمیلی به بیمه‌گزاران ارائه می‌دهند:
پرداخت هزینه‌ها مربوط به خدمات پاراکلینیکی: سونوگرافی، ماموگرافی، انواع اسکن، اندوسکوپی، ام‌آرآی، اکوکاردیوگرافی و دانسیتومتری.
جبران هزینه‌های عمل جراحی: مغز، اعصاب مرکزی و نخاع ( به استثنای دیسک ستون فقرات)، گامانایف، قلب، پیوند ریه، پیوند کبد، عمل جراحی مربوط به سرطان، پیوند کلیه و مغز استخوان.
جبران هزینه‌های بیمارستانی: بستری، جراحی، شیمی درمانی، رادیوتراپی، آنژیوگرافی قلب و انواع سنگ‌شکن در بیمارستان و مراکز جراحی محدود و Day Care.
جبران هزینه‌های مربوط به تست ورزش، تست آلرژی، تست تنفسی، نوار عضله، نوار عصب، نوار مغز، نوار مثانه، شنوایی سنجی، بینایی سنجی، هولتر مانیتورینگ قلب، آنژیوگرافی چشم.
پرداخت هزینه عمل‌های مجاز سرپایی: شکستگی‌ها، گچ‌گیری، ختنه، بخیه، کرایوتراپی، اکسیزیون لیپوم، بیوپسی، تخلیه کیست و لیزر درمانی
ارائه خدمات آزمایشگاهی: پاتولوژی، ژنتیک، انواع رادیوگرافی، نوار قلب، فیزیوتراپی. نکته: این خدمات برای چک‌آپ پزشکی ارائه نمی‌شود.
خدمات اورژانس در موارد غیر بستری، پرداخت هزینه ویزیت دارو – بر اساس فهرست داروهای مجاز کشور، اگر مازاد بر سهم بیمه‌گر اول باشد.-
جبران هزینه‌ها دندان‌پزشکی
پرداخت هزینه‌های زایمان
جبران هزینه نازایی و ناباروری
جبران هزینه عینک و لنز تماسی طبی
جبران هزینه رفع عیوب انکساری چشم
شرکت‌های بیمه ارائه‌دهنده بیمه تکمیلی
در این بخش چند شرکت بیمه که بیمه مکمل درمان را عرضه می‌کنند به شما معرفی می‌کنیم. این شرکت‌ها 3 نوع بیمه تکمیلی گروهی، انفرادی و خانواده را به فروش می‌رسانند. شرکت بیمه سامان، پاسارگاد، پارسیان، ملت، آسماری بیمه تکمیلی دارند. برخی از سقف تعهدات پوشش‌های درمانی شرکت بیمه به قرار زیر است:
پوشش بستری بیمه تکمیلی SOS: 150میلیون تومان
پوشش بستری و جراحی عمومی بیمه تکمیلی انفرادی سامان: ۳۷ میلیون و ۵۰۰ هزارتومان
پوشش بستری و جراحی تخصصی بیمه تکمیلی انفرادی سامان: ۷۵ میلیون تومان
پوشش بستری عمومی بیمه تکمیلی انفرادی تعاون: ۵۰ میلیون تومان
پوشش بستری تخصصی بیمه تکمیلی انفرادی تعاون: ۵۰ میلیون تومان
موارد خارج از پوشش بیمه تکمیلی
بیمه تکمیلی در کنار تمام پوشش‌های خوبش استثنائات زیر را هم دارد:
هزینه ناشی از عمل‌های زیبایی
هزینه‌های جبران نواقص ژنتیکی/ وراثتی
سقط جنین
هزینه‌های مربوط به ترک اعتیاد
خودکشی و اعمال مجرمانه بیمه‌شده
حوادث طبیعی مانند سیل، زلزله و آتشفشان
جنگ، شورش، اغتشاش، بلوا، اعتصاب، قیام، آشوب، کودتا و اقدامات احتیاطی مقامات نظامی، انتظامی و عملیات خرابکارانه بنا به تایید مقامات ذی‌صلاح.
فعل و انفعالات هسته‌ای
هزینه اتاق خصوصی
هزینه همراه بیماران بین 7 تا 70 سال
جنون
عمل‌های مربوط به جراحی لثه
لوازم بهداشتی و آرایشی که جنبه دارویی ندارد
عمل جراحی فک
هزینه‌های مربوط به معلولیت ذهنی و از کار افتادگی کلی.
عمل‌های مربوط به رفع عیوب انکساری چشم
روش دریافت خسارت از شرکت‌های بیمه در بیمه تکمیلی
شرکت‌های بیمه برای ارائه پوشش‌های تکمیلی درمان به بیمه‌گزارن دو راه زیر را پیشنهاد می‌دهند:
مراجعه به مراکز درمانی طرف قرارداد از طریق گرفتن معرفی‌نامه از شرکت بیمه
مراجعه به مراکز غیر طرف قرارداد، پرداخت شخصی هزینه‌های درمان، ارائه مدارک به شرکت بیمه و دریافت خسارت از بیمه‌گر
مقایسه شرکت‌های بیمه در بیمه تکمیلی
برای مقایسه شرکت‌های بیمه می‌توان از شاخص‌های زیر کمک گرفت:
- فرانشیز بیمه‌نامه
- دوره انتظار بیمه‌نامه
- در دسترس بودن مراکز درمانی طرف قرارداد
- قیمت بیمه‌نامه
- پوشش‌های هزینه‌های درمانی بیمه‌نامه
در منبع زیر می‌توانید اطلاعات کاملتری در خصوص بیمه تکمیلی بدست آورید.
منبع: بیمه تکمیلی چیست؟